BACAK YARASI

Bacak yarası (ülseri) nedir?

İyileşmeyen (kronik) yaraların en sık görüldüğü yerlerin başında bacaklar gelir. Her türlü tedaviye rağmen 4-6 hafta içinde iyileşmeyen bacak yarasında altta yatan sebebin araştırılıp bulunması ve tedavinin bu sebebe yönelik planlanması şarttır.

Bacak yaraları veya ülserleri sıklıkla dolaşım bozukluklarına bağlı gelişir. Bacaklarımızda 3 tip dolaşım ve bunlara ait damar yapıları vardır. Bu damar sistemlerinde bozukluklar geçmeyen yaralara yol açabilir. Bu damar sistemleri şunlardır:

1. Temiz kan (oksijeni ve besin içeriğinden zengin kan) taşıyan atar damarlar (arterler)

2. Pis kan (taşıdığı oksijen ve besini dokulara vermiş, dokulardan da karbondioksit ve atık ürünleri almış kan) taşıyan toplar damarlar (venler)

3. Proteinden zengin ve vücudun yabancı organizma ve mikroplarla savaşmasında rol alan hücreleri taşıyan ak kan damarları (lenf damarları)

Bu damarların her birinde oluşacak bir rahatsızlık bacaklarda yara açılmasına veya açılan yaraların kapanmamasına yol açacaktır. Bazı hastalarda bu damar sistemlerinin bir kaçında aynı anda bozukluk olabilir ve bu bozuklukların tümü giderilemezse yaraları iyileştirmek sıklıkla mümkün olmaz. Bu yaralara mikst (karışık) ülser denir.

Atar damar hastalıklarına bağlı gelişen bacak yaraları veya ülserleri nelerdir?

emre_ozker_atar_damar_tikanikligina_bagli_yaraOrganlarımıza, bacak ve kol gibi uzuvlarımıza temiz kan taşıyan atar damarların hastalıklarında; sıklıkla bu damarların temiz kan ulaştırma görevindeki kesintiye veya yetersizliğe bağlı olarak hedef organda yaralar gelişir veya yaralar iyileşemez. Eğer kan akımındaki yetersizlik dokunun yaşaması için gerekli besin ve oksijeni sağlamaya yetmez ise hedef doku canlılığını kaybeder ve ölür. Buna bağlı olarak cilt ve cilt altı dokular kendini tamir edemez ve iyileşmeyen, geçmeyen yaralar oluşur.

Hangi hastalıklarda atar damar tıkanıklığı gelişir?

Şeker hastalığı (diyabet), damar sertliği (aterosikleroz) ve Burger hastalığı gibi atar damarların iltihabi hastalıklarında (vaskülit) atar damar daralması veya tıkanıklıkları görülebilinir.

Atar damar tıkanıklıklarına bağlı yaralar nasıl tedavi edilir?

Atar damar tıkanıklıklarına bağlı yaraların tedavisinde temel olan yaranın temiz kan ile kanlandırılmasının sağlanmasıdır. Bunun için yaranın olduğu bölgeye bol temiz kanın gönderilmesi sağlanmalıdır. Kanlandırılma 2 şekilde sağlanmaktadır; açık ameliyat ile veya kapalı anjiografik işlemler ile. Açık ameliyatta hastadan alınan bir toplar damar veya sunni damar kullanılmak suretiyle kanlanmayan bölgeye bypass ile temiz kan ulaştırılır. Anjiografik yöntemler arasında balon, stent, ilaç kaplı balon veya ilaç kaplı stent ile tıkalı damarın açılması gerçekleştirilmektedir. Günümüzde teknolojinin ve yöntemlerin gelişmesine paralel olarak anjiografik metotlar daha sık olarak uygulanır hale gelmiştir ve iyi merkezlerde başarı oranı çok yüksektir.

Şeker yarası (diyabetik ayak yarası) neden oluşur?

Diyabetli hastalarda (şeker hastalarında) ayak yaraları çok sık karşılaşılan ve önemli bir problemdir. Yapılan çalışmalar şeker hastalarının yaklaşık %10-15’inde hayatlarının bir döneminde ayak yarası geliştiğini göstermektedir. Türkiye nüfusunun 70 milyon olarak hesaplandığı çalışmalarda yaklaşık 10-11 milyon şeker hastası olduğu varsayılmaktadır. Bu da demektir ki 1-1.5 milyon şeker hastasının hayatlarının bir döneminde bu yara ile uğraşmak zorunda kalacaktır. Bu yaraların en kötü etkisi ise bu hastaların bir kısmı bu yaralara bağlı uzuv kesilmesine (amputasyon) maruz kalacaklardır. Yapılan çalışmalar şeker hastalarının normal nüfusa göre göre 15 kat daha fazla amputasyona maruz kaldıklarını göstermektedir. Uzvu kesilen hastaların yarısının 2 yıl içinde diğer uzuvlarını da kaybetmesi, 4 yıl içinde de hayatlarını kaybetmesi öngörülmektedir. Bu sebepten ötürü şeker hastalığı ve şeker hastalığına bağlı yaraların tedavisi diğer hastalıklara göre daha ciddiye alınmalıdır.

Şeker hastasında yaranın gelişiminde 2 temel bozukluk rol oynar. Bunlardan birincisi ve en önemlisi nöropati denen sinir harabiyeti, diğeri ise vaskülopati yani damar harabiyetidir. Hastada motor nöropati ayakta bulunan kasların zafiyetine ve erimesine, duyu nöropatisi ağrı duyusunun kaybına ve otonom nöropatide ayaklarda kuruluğa yol açarak ayakta basma kusuruna, acı hissedilememesine ve yaranın açılmasının daha kolay olduğu kuru, nasırlı bir cilde yol açar. Hasta ayağında çıkan nasırı ve nasıra bağlı açılan yaranın acısını hissedemez. Yara mikrop kapar ve ayağın iç kısımlarına doğru büyüyerek ilerler. En sonunda dışarı doğru akıntı olduğu zaman fark eder ama bu aşamada yara uzvu tehdit eder boyutlara ulaşmıştır ve tedavisi güçleşir. Bu sebepten ötürü şeker hastasında yaranın açılmadan önlemini almak esas tedaviyi oluşturur. Böylesi ne önemli bir hastalığı ucuz ve kolay metotlarla atlatabilmek ancak deneyimli bir yara bakımcının takibinde hastayı bilgilendirerek olur.

3 aylık şeker takibi (hemoglobin A1C) ile düzenli şeker takibi, hasta ve/veya hasta yakını tarafından yapılan düzenli ayak muayenesi, hastanın ayak anatomisine uygun olarak yapılmış tabanlık ve ayakkabı kullanımı ve hijyen kurallarına uyulması, sorun olmayan hastaların 6 ayda bir uzman tarafından ayak muayenesinin yapılması yara açılmasını önlemede alınacak tedbirlerdendir.

Vaskülite bağlı yaralar nasıl tedavi edilir?

Bir takım romatizmal hastalıklarda aynı zamanda damar sistemlerinde de hastalıklar görülebilmektedir. Bu damar hastalıklarına damarların iltihabı (vaskülit) denir. Bu hastalarda bacaklarda yaralar veya cilt rahatsızlıkları görülebilinir. Vaskülitlerin tanısı hastanın ayrıntılı hikayesi, muayenesi, kan tahlili ve yaradan alınan deri-derialtı örneği (biyopsi) ile konur. İnatçı vakalarda kortikosteroid tedavisi kullanılmaktadır. Yaraların tedavisi uzman bir ekip ve uzun süre gerektirir.

 Toplar damar hastalıklarına bağlı ülserler veya varis yaraları nasıl oluşur?

emre_ozker_venoz_ulserBacaklardan oksijenini kaybetmiş ve oluşan atık ürünleri taşıyan pis kanı alıp kalbe götüren damarlara toplar damar veya ven denir. Bu damarların içinde tek yöne doğru açılıp-kapanan kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar sayesinde kan, ayaklardan kalbe doğru olan yolculuğunda daima aşağıdan yukarı doğru-yer çekimine karşı bir yol izler, geriye kaçmaz. Bu kapakçıkların bozulduğu durumlarda (derin ven trombozu denilen toplar damar tıkanıklığı sonrası, genetik, doğumsal rahatsızlıklar, doğum sonrası, sürekli ayakta kalınan veya oturarak yapılan işlerde, şişmanlık, kanser, bir takım enfeksiyonlar sonrası gibi..) bu kapakçıkların yapısı bozulur ve tam kapanamaz hale gelirler. Bir süre sonra kanın bir kısmı kalbe dönemeyip ayaklarda göllenir hale gelir. Bu damar içi göllenmeye bağlı bu toplar damarlar balon gibi şişerek genişler ve normal şekillerini kaybederek varis halini alır. Hastalık devam ettikçe, artan damar içi basınca bağlı olarak kılcal seviyede damar çatlakları oluşur. Bu çatlaklardan ciltaltına kan sızar ve kana kırmızı rengini veren hemosiderin ciltaltında birikir. İşte bu birikime bağlı uzun süredir varisi olan hastaların bacaklarında kahverengine çalan renk değişimleri görülür. Gerek bacağın ödemi gerekse ciltaltında biriken bu maddeye bağlı olarak ciltte beslenme bozukluğu gelişir. Herhangi bir yaralanma veya inatçı kaşıntılara bağlı kaşıma sonucu deride bütünlük kaybolabilir ve yara açılabilir. Yine aynı mekanizmalara bağlı olarak açılan yaralar kolay iyileşmeyebilir ve zamanla enfekte olup daha da büyüyebilirler.

Varis yaralarının tedavisi nasıldır?

Herhangi bir yaranın tedavisinde başarılı olabilmek için öncelikle yaranın ne tip bir yara olduğunu tespit etmek ve yaranın oluşumuna yol açan sebepleri ortadan kaldırmak gerekir. Varis yaralarında (veya venöz ülserlerde) yaranın oluşum mekanizmasını terse çevirmek gerekir. Öncelikle bacaktaki kanın geri kaçışına bağlı oluşan ödemi azaltacak tedaviler uygulamak gerekir. Bu tedavilerin yanında yarayı temiz tutacak, oluşan akıntıyı ortamdan uzaklaştıracak pansumanlar ve yara çevresi cildinin bakımı varis yarasının tedavisinin temelini oluşturur. Bacaktaki ödemi azaltmak için aşağıdaki uygulamalar yapılmaktadır:

1. Varis ameliyatı

Kaçak olan yüzeyel toplar damarın (safen ven veya dalları) açık cerrahi, lazer ablasyon, radyofrekans ile ablasyon, yapıştırıcılar ile varisli damarın iptali veya ortadan kaldırılması işlemidir. Bu işlemler için ana kriterler bahsi geçen damarın çapının ve kaçak derecesinin belli seviyenin üzerinde olması ve derin toplar damarların tıkanıklık geçirmemesi olmasıdır.

Varis yarası olan hasta yara tedavisinin herhangi bir aşamasında operasyon olabilir. Tercih edilen operasyon anında yaranın enfeksiyonlu olmamasıdır.

Varis operasyonu olmuş hastada yara tekrar edebilir. Varis yarası olan ama ameliyat olmamış hastaların yarısında yara tamamen kapanmış olsa bile yara 2 yıl içinde tekrar edebilir. Halbuki eğer hasta operasyon geçirmiş ise ancak 4 hastanın 1’inde yara 2 yıl içinde tekrar etmektedir. Bu da yarı yarıya azalma demektir.

2. Elastik bandaj ile sargı uygulaması

Bacaklar 2 veya 4 kat sargı ile sarılır. Bu sargıların içine yara üstüne özel pansumanlar uygulanır. Yaranın akıntı durumuna ve cildin ihtiyacına göre haftada en az 2 defa uzman kişiler tarafından uygulanır.

3. Varis çorabı giyilmesi

Eğer sargı uygulama ihtimali yoksa veya yara belli küçüklüğe ulaşmış ise varis yarasının üzerine pansuman uygulamak suretiyle yüksek basınçlı, iki kat çoraptan oluşan ülser varis çorabı giydirilebilinir.

4. Aralıklı pnömotik kompresyon uygulayan cihaz kullanımı

Bu cihazlar bacağın etrafına geçirilen hava dolu yastıkçıklar olup belli bir sırada, önceden bir uzman tarafından belirlenen basınçta ve sürede şişip inmek suretiyle bacağı çepeçevre sıkıştırıp gevşetmektedirler. Bu sayede bacağın altında göllenmiş kanın kalbe doğru yönlendirilmesi sağlanmaktadır.

5. Hasta tarafından uygulanan hazır bandaj sistemleri

Ülkemize yeni giren ve henüz yaygınlaşmamış bu sistemlerde hastanın bacak ölçüsüne göre verilen ve standart basınç uygulayan kendinden yapışkanlı bandajlar kullanılmaktadır. Bu sistem her gün pansuman imkanı sağladığından hasta ve doktor için konforlu bir uygulama sunmaktadır.

Lenf damarlarına ait hastalıklara (Lenfödeme) bağlı yaralar nasıl tedavi edilir?

Ak kan damarı olarak adlandırılan lenf damarları vücudun yabancı organizmalar ile olan mücadelesinde görevli hücreleri ve proteinden zengin lenf sıvısının taşımasında rol alır. Tüm vücudumuzda yaygın olarak bulunan bu çok ince yapıdaki damarların herhangi bir rahatsızlığa bağlı olarak zarar görmesi ve tıkanması sonrası (kanser, enfeksiyon, yaralanma, ameliyat, radyoterapi gibi) bu sıvı uzuvlardan toplanamaz ve uzuv şişmeye başlar. Bu şişlik kalıcıdır ve ilerleyicidir. Önlem alınmaz ise hastanın hareketleri bir süre sonra zorlaşır ve şiş olan uzuvda cilt beslenmesinin bozulmasına bağlı yaralar açılır. Tedavisi temel olarak bu şişliğin azaltılması ve cildin bakımına dayanır. Şişliğin azaltılması için varis yaralarında uygulanan tedaviler in yanısıra uzman kişiler tarafından yapılan lenf masajı da bulunmaktadır.

Bacak yaralarında (ülserlerde) yapılan diğer tedaviler nelerdir?

Tüm yaraların sebebe ve yaranın durumuna göre tedavi edilmesi genel kuraldır. Yaranın yeri, süresi, enfekte olup olmaması, derinliği ve büyüklüğü, akıntısının miktarı, kokusu, rengi ve tabi ki hastaya ait özellikler yaraya uygulanacak tedavinin belirlenmesinde önemlidir. Bacak yaralarında kullanılan tedaviler şunlardır:

1. Hiperbarik oksijen tedavisi

Hastanın kapalı bir basınç odasında yüksek basınçlı oksijen solutulmasıdır.Bu solunan oksijen hastanın dolaşımına karışarak dokulara kan yoluyla ulaşmakta olup yaranın daha fazla oksijenlenmesini sağlamaktadır. Ülkemizde yılda 2 defa olmak üzere rapor ile SGK tarafından ödenen etkili bir yardımcı tedavi yöntemidir.

2. Ozon tedavisi 

Yara iyileşmesinde vücutta çok farklı iyileşme mekanizmalarına etki eden ozon gazının hem kana direkt verilerek hem de yara bölgesinin üzerine uygulanması suretiyle yapılan bir tedavidir.

3. Vakum asiste kapama tedavisi (VAK Tedavisi)

Yara üstüne hava ve su geçirmeyen yapışkan örtüler ile kapatılan bir süngerin kapalı hortum sistemi ile elektrikli bir pompaya bağlanması suretiyle yapılan çok etkili bir tedavidir. Yaradan emilen akıntılar bir haznede toplanıp yaradan uzaklaştırılır. Daha az, ağrısız ve estetik pansuman imkanı sağlar. Yaranın temiz ve kokusuz olması sağlanır.Yara iyileşme süresini kısaltır. Son bir kaç yıldır bu sistem geliştirilmiş ve yarayı yıkama sistemi eklenmiştir. Bu yıkamalı VAK sistemi özellikle akıntılı ve enfeksiyonu olan yaralarda daha da etkili bir sistemdir.Tedavi hastanede uygulandığı zaman SGK tarafından ödenmektedir.

4. Larva tedavisi (Kurtçuk tedavisi)

Dünyada sadece 4 tip kara sineğin kurtları kullanılarak uygulanan bir tedavidir. Steril şartlarda üretilen bu kurtlar yara üzerine konur ve 3 gün bırakılır. 3 gün boyunca bu larvalar ağızlarından çıkardıkları salgı ile yaranın üzerindeki ölü ve enfekte dokuları yumuşatarak yerler. Bu salgılar bu ölü dokuları yumuşatıp erittikleri gibi farklı yollar ve mekanizmalar ile yaranın iyileşmesini de sağlarlar.

5. Lazer tedavisi

Yara bölgesine uygulanan lazer ışığı hem enfeksiyona yol açan mikroorganizmaların ölmesini sağlar hem de vücudumuzun yarayı iyileştirmesini sağlayan mekanizmaları uyarır. Yaranın iyileşme süresini kısaltır.

6. Büyüme hormonu tedavisi

Epidermal büyüme faktörü denilen vücudumuzda bir çok dokunun kendini yenilemesini ve büyümesini sağlayan bu hormon hem yaranın üstüne topikal olarak hem de yaranın içine enjekte edilerek uygulanmaktadır. Her tür yarada etkilidirler.Yaranın içine enjekte edilerek uygulanan formu (Heberprot-p) ülkemize Küba’dan ithal edilmekte olup, şeker hastaları için tüm tedavi SGK tarafından ödenmektedir. Çok etkili bir tedavi yöntemi olup kanser öyküsü olan hastalara uygulanmamaktadır.

7. Bal tedavisi

Yaraya bal uygulaması belki de insanoğlunun uyguladığı ilk yara tedavilerindendir. Balın içinde bulunan çeşitli enzimler ve maddeler yarayı temiz tutarken ihtiyacı olan nemliliği sağlar ve yara iyileşmesini arttırır. Bazı bal türlerinin yaraları daha fazla iyileştirebildikleri bilinmektedir. Yara tedavisinde balların tıbbi kullanım için olan formları kullanılmaktadır.

Gangren (kangıren) nedir? Amputasyon nedir?

Bacak, kol, el ve ayak parmaklarında yeterli miktarda oksijen ve besinden zengin temiz kan gitmemesine bağlı olarak gelişen ve geri dönüşümü olmayan doku ölümüne gangren (kangıren) denir. Gangren gelişen ve canlılığını kaybeden dokuların en kısa zamanda vücuttan uzaklaştırılması gerekir. Gangren gelişmiş parmak, bacak ve kol gibi uzuvların ameliyat ile kesilmesine amputasyon denir. Amputasyon yara tedavisinde en son tercih olmalıdır ama bazı geç kalınmış durumlarda ve bazı hastalarda amputasyon ile uzuvun kesilmesi, hasta için en sağlıklı ve en doğru tercih olabilir. Özellikle yarası enfekte (mikrop kapmış) hastalarda enfeksiyonun vücuda yayılmasını engellemek ve hastanın hayatını kurtarmak için veya gangrene bağlı aşırı miktarda doku ölümü olmuş ayaklarda hastanın geri kalan sağlıklı doku ile yaşama veya sağlıklı basarak yürüme şansı yok ise, hastanın en erken ayağa kalkmasını sağlamak amacı ile amputasyon yapılması hasta için en doğru tedavi olabilir.